В КОМПЕТЕНТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
гражданина Республики Беларусь ИВАНОВА ВАЛЕРИЯ ИВАНОВИЧА, проживающего в Республике Беларусь, город Витебск, улица Чкалова, дом 20, корпус 1, квартира 20

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ИВАНОВ ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ, даю согласие на временный выезд моего несовершеннолетнего сына — ИВАНОВА РОМАНА ВАЛЕРЬЕВИЧА, 25.02.2001 года рождения, на оздоровление в ________________________, в период с 16 июля по 30 июля две тысячи девятого года, в сопровождении матери — ИВАНОВОЙ СВЕТЛАНЫ НИКОЛАЕВНЫ.
08 июня 2009 года.
ПОДПИСЬ

ПРИ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ПОДЛИННОСТИ ПОДПИСИ НА ДОКУМЕНТЕ НОТАРИУС НЕ УДОСТОВЕРЯЕТ ИЗЛОЖЕННЫХ В НЕМ ФАКТОВ
Город Витебск. Республика Беларусь. Восьмое июня две тысячи девятого года.

Я, Петрова Ольга Петровна, заведующий государственной нотариальной конторой Первомайского района города Витебска № 2, свидетельствую подлинность подписи ИВАНОВА ВАЛЕРИЯ ИВАНОВИЧА, подписавшего документ в моем присутствии.
Личность Иванова В.И., подписавшего документ, установлена.
Зарегистрировано в реестре за №
Взыскано государственной пошлины — освобождён на основании п.2 ст. 10 Закона Республики Беларусь «О государственной пошлине», взыскано тарифа за оказание дополнительных платных услуг-5.120 рублей

Заведующий государственной нотариальной конторой